• MM slash DD slash YYYY
    Please answer all questions thoroughly so that we may serve you better. Information may be shared with outside agencies or entities (including the San Antonio Food Bank for service purposes). Favor de responder a todas las preguntas de manera que podamos servirle mejor. Su información podrá ser compartida con otras agencias u entidades (incluyendo el Banco de Comida de San Antonio con propósitos de servirle).
  • MM slash DD slash YYYY
  • How many individuals in the household are/ ¿Cuántas personas en el hogar son o están?
  • Name/ Nombre CompletoDate of Birth/ Fecha de NacimientoMale/Female/Hombre/MujerRelationship/Relación a usted (hijo(a), esposo(a), etc.,) 
  • By signing below, I certify that: I am a member of the household living at the address provided above and that, on behalf of the household, I apply for USDA Foods that are distributed through The Emergency Food Assistance Program; all information provided to the agency determining my household’s eligibility is, to the best of my knowledge and belief, true and correct; and if applicable, the information provided by the household’s “Authorized Representative” (as named above) is also, to the best of my knowledge and belief, true and correct. Al firmar a continuación, certifico que: Soy un miembro del hogar que vive en la dirección indicada anteriormente y que, en nombre del hogar, solicito alimentos del USDA que se distribuyen a través del Programa de Asistencia de Alimentos de Emergencia; toda la información proporcionada a la agencia que determina la elegibilidad de mi hogar es, a mi leal saber y entender, verdadera y correcta; y si corresponde, la información proporcionada por el “Representante Autorizado” del hogar (como se menciona a continuación) también es, a mi leal saber y entender, verdadera y correcta.
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