• Date Format: MM slash DD slash YYYY
  • Date Format: MM slash DD slash YYYY
  • How many individuals in the household are/ ¿Cuántas personas en el hogar son o están?
  • Name/ Nombre CompletoDate of Birth/ Fecha de NacimientoMale/Female/Hombre/MujerRelationship/Relación a usted (hijo(a), esposo(a), etc.,) 
  • By signing below, I certify that: I am a member of the household living at the address provided above and that, on behalf of the household, I apply for USDA Foods that are distributed through The Emergency Food Assistance Program; all information provided to the agency determining my household’s eligibility is, to the best of my knowledge and belief, true and correct; and if applicable, the information provided by the household’s “Authorized Representative” (as named above) is also, to the best of my knowledge and belief, true and correct. Al firmar a continuación, certifico que: Soy un miembro del hogar que vive en la dirección indicada anteriormente y que, en nombre del hogar, solicito alimentos del USDA que se distribuyen a través del Programa de Asistencia de Alimentos de Emergencia; toda la información proporcionada a la agencia que determina la elegibilidad de mi hogar es, a mi leal saber y entender, verdadera y correcta; y si corresponde, la información proporcionada por el “Representante Autorizado” del hogar (como se menciona a continuación) también es, a mi leal saber y entender, verdadera y correcta.

SUBSCRIBE TO

OUR NEWSLETTER

Select list(s) to subscribe to